岩手会場申込受付
注意事項
・ご不明な点等は 事務局:03-5544-8474 (月曜日~金曜日/午前10時~午後5時)までご連絡ください。
・講師の方への質問事項等は連絡事項欄にご記載ください
必須
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス ※当財団からお送りするメールが受取可能なアドレスをご記入ください
必須
確認のためもう一度
住所登録
勤務先
自宅
必須
郵便番号
必須
住所
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
必須
連絡先番号 ※半角数字でご記入ください(記入例:03-5544-8474)
必須
職種
選択して下さい
医師
歯科医師
薬剤師
看護師
その他
その他→職種
必須
所属
選択して下さい
病院
診療所
保険薬局
製薬企業
その他
その他→所属
所属機関名
受講証明について
当財団発行の「受講証明書」(PDF)を希望されますか?
※希望された場合は、今回ご記入されたメールアドレスへPDFデータをお送りします。
財団発行の受講証明
希望する
希望しない
日本医師会生涯教育講座の単位を希望されますか? ※選択してください
必須
日本医師会生涯教育講座
希望する
希望しない
必須
医籍登録番号
※希望する方は「番号」、希望しない方は「なし」とご記入ください
日本薬剤師研修センターの研修受講単位を希望されますか? ※選択してください
必須
日本薬剤師研修センター
希望する
希望しない
必須
薬剤師名簿登録番号
※希望する方は「番号」、希望しない方は「なし」とご記入ください)
必須
日本緩和医療薬学会・単位申請を希望されますか?※選択してください
希望する
希望しない
必須
日本緩和医療薬学会会員番号欄
※単位申請を希望する方は「709から始まる数字10桁の番号」を、希望しない方は「なし」とご記入ください)
必須
受講回数
選択して下さい
1.初めて受講
2.2回
3.3回
4.4回
5.5回
6.6回以上
必須
参加形式
会場
オンライン
連絡事項欄/講師への質問など
必須
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
確認画面へ